BEZPŁATNA REJESTRACJA NA CYKL 4 SPOTKAŃ
Rodzaj uczestnictwa
Lekarz
Partner
Dane osobowe
Imię
*
Nazwisko
*
Telefon
*
E-mail
*
Dane służbowe
Miasto
*
Miejsce pracy
*
Specjalizacja
*
Nr pr. wyk. zawodu
*
Dane do faktury
Chcę otrzymać fakturę VAT
Rodzaj płatnika
Firma / instytucja
Osoba fizyczna
Nazwa firmy
*
Ulica i numer
*
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Kraj *
Wybierz
Afganistan
Albania
Algieria
Andora
Angola
Antigua i Barbuda
Arabia Saudyjska
Argentyna
Armenia
Australia
Austria
Azerbejdżan
Bahamy
Bahrajn
Bangladesz
Barbados
Belgia
Belize
Benin
Bhutan
Białoruś
Boliwia
Bośnia i Hercegowina
Botswana
Brazylia
Brunei Darussalam
Burkina Faso
Burundi
Bułgaria
Chile
Chiny
Chorwacja
Cypr
Czad
Czarnogóra
Czechy
Dania
Demokratyczna Republika Konga
Dominika
Dominikana
Dżibuti
Egipt
Ekwador
Erytrea
Estonia
Etiopia
Fidżi
Filipiny
Finlandia
Francja
Gabon
Gambia
Ghana
Grecja
Grenada
Gruzja
Gujana
Gwatemala
Gwinea
Gwinea Równikowa
Gwinea-Bissau
Haiti
Hiszpania
Holandia
Honduras
Indie
Indonezja
Irak
Iran Islamska Republika
Irlandia
Islandia
Izrael
Jamajka
Japonia
Jemen
Jordania
Kambodża
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstan
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kolumbia
Komory
Kongo
Korea Północna
Korea Południowa
Kosowo
Kostaryka
Kuba
Kuwejt
Laos
Lesotho
Liban
Liberia
Libia
Liechtenstein
Litwa
Luksemburg
Macedonia
Madagaskar
Malawi
Malediwy
Malezja
Mali
Malta
Maroko
Mauretania
Mauritius
Meksyk
Mikronezja
Monako
Mongolia
Mozambik
Mołdawia, Republika
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Niemcy
Niger
Nigeria
Nikaragua
Norwegia
Nowa Zelandia
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua Nowa Gwinea
Paragwaj
Peru
Polska
Portoryko
Portugalia
Republika Południowej Afryki
Republika Środkowoafrykańska
Republika Zielonego Przylądka
Rosja
Rumunia
Rwanda
Saint Kitts i Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent i Grenadyny
Salwador
Samoa
San Marino
Senegal
Serbia
Seszele
Sierra Leone
Singapur
Somalia
Sri Lanka
Stany Zjednoczone
Suazi
Sudan
Sudan Południowy
Surinam
Syria
Szwajcaria
Szwecja
Słowacja
Słowenia
Tadżykistan
Tajlandia
Tajwan
Tanzania
Timor Wschodni
Togo
Tonga
Trynidad i Tobago
Tunezja
Turcja
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraina
Urugwaj
Uzbekistan
Vanuatu
Watykan
Węgry
Wenezuela
Wielka Brytania
Wietnam
Wybrzeże Kości Słoniowej
Wyspy Marshalla
Wyspy Salomona
Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
Włochy
Zambia
Zimbabwe
Zjednoczone Emiraty Arabskie
Łotwa
NIP
*
Uwagi
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych oraz mojego wizerunku w celu kontaktu na potrzeby rejestracji, przekazywania informacji lub dokumentów (np. certyfikatów) związanych z zapewnieniem uczestnictwa w Cyklu spotkań on-line dla Lekarzy POZ, Meandry nowoczesnych terapii onkohematologicznych - co lekarz rodzinny powinien wiedzieć? w tym w szczególności weryfikacji oraz potwierdzenia mojego uczestnictwa w konferencji.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie newsletteru, informacji handlowych oraz na przetwarzanie moich danych osobowych przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych w celu informowania mnie o przyszłych konferencjach, działaniach naukowych oraz projektach towarzyszących realizowanych przez administratora.
*
Oświadczam, że powyższe zgody (ewentualnie zgodę) wyraziłem dobrowolnie oraz że zostałem poinformowany przed ich wyrażeniem o przysługującym mi prawie do wycofania zgody w dowolnym momencie. Oświadczam, że jestem świadomy faktu, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
*
Oświadczam, że zapoznałem się
klauzulą informacyjną
Administratora dostępną poniżej
Wyślij zgłoszenie
